Uitschrijven Wanneer u gaat verhuizen of om een andere reden een andere huisarts kiest, kunt u zich met dit formulier uitschrijven. Wij zullen uw medisch dossier aan uw nieuwe huisarts doorsturen Uitschrijfformulier Stap 1 van 3 33% PersoonsgegevensAchternaam(Vereist) Meisjesnaam Voorletters Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Geslacht(Vereist) Man Vrouw AdresgegevensTelefoonnummer(Vereist)E-mail(Vereist) Verhuizen er meer mensen mee? Ja Nee Zo ja? Graag naam en geboortedatum hier invullen Gegevens nieuwe huisartsNieuwe huisarts(Vereist) Woonplaats(Vereist) Ik ga akkoord met het opsturen van mijn medisch dossier(Vereist) Het dossier wordt via beveiligde e-mail verstuurd aan uw nieuwe huisarts. Mocht u niet akkoord gaan, neemt u dan contact op met de assistente
